............, dn. .....................
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu ................................
............................................................................................................
Adres lub siedziba właściciela ...........................................................
............................................................................................................
Nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia** ......................................
............................................................................................................

URZĄD ............

WNIOSEK
o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia .......................... pojazdu:

1.	Rodzaj pojazdu i przeznaczenie........................................................................
2.	Marka, typ, model ............................................................................................
3.	Rok produkcji ...................................................................................................
4.	Numer identyfikacyjny VIN albo numer nadwozia (podwozia lub ramy)........ 
...........................................................................................................................
5.	Numer rejestracyjny..........................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	Dowód rejestracyjny; seria i numer .................................................................;
2.	Karta pojazdu (jeśli była wydana) seria i numer .............................................;
3.	Tablice rejestracyjne o numerze ....................................................................  .

Do wglądu: OC – brak skutkuje powiadomieniem UFG.

..................................................
(podpis właściciela pojazdu)

*        numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
**      datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego nr PESEL